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重疾確診遭被拒賠,確診即賠到底怎麼回事兒?

一年前支付寶免費領取大病無憂寶「福利版」活動用戶遭拒賠事件鬧得沸沸揚揚, 用戶A獲得了一份保額為1529元的重疾險, 保障範圍為25種法定重疾。 幾個月後由於胸痛住院被診斷為急性心肌梗塞, 在申請理賠的時候得到了泰康的拒賠通知。

究竟為什麼會拒賠呢?條款約定:

而A明確滿足的只有第一條, 第二、三條存在爭議, 第四條未知, 雖然臨床醫學確認是急性心肌梗塞, 但並不滿足合同中急性心肌梗塞的理賠條件。

這件事也引起了很多網友對重疾險理賠的恐慌, 小編特意整理了一些關於重疾險理賠的知識, 希望大家從選擇保險產品時就清楚瞭解什麼情況可以理賠。

一、重疾險理賠方式

重疾險裡面包含了幾十種疾, 這裡對法定的25種重疾理賠條件進行了分類:

大家一般都有著誤解, 重疾險不只保疾病, 也不是全都確診即賠。 重大疾病保障的內容分為三塊:

1、確診某種疾病(如癌症)

能夠做到“確診即賠”, 只要醫院出具確診書且在保障範圍內, 保險公司就保多少賠多少, 而且不管你看病花多少錢, 就算你拿這筆錢幹別的, 保險公司也管不著。

2、因病或意外造成的狀態(如癱瘓)

需要在確診後一段時間(或180天后)去某些權威機構認定, 是否達到約定的狀態, 或者看患者是否達到某些狀態。

3、必須要某種手術(如主動脈手術)

確診並實施特定的治療手段或經過規定的手術, 才會賠付, 如果不按保險合同規定的治療手段就不一定會得到賠付。

需要注意的是:

保險條款對部分疾病要求“永不可逆”, 這些疾病一般確診重疾後, 並不是可以立即獲得賠付, 如:癱瘓等確診是指當時病人的狀態, 但是其後遺症有可能在一段時期內恢復,

顯而易見, 恢復後就不滿足上述重疾的基本特徵。 一般醫學上認定:如果超過180天的積極治療, 疾病仍無法通過現有醫療手段恢復即認定該疾病是永久不可逆的, 所以不同重疾險對不同的疾病都有90天到180天不等的觀察期要求。

二、重疾險理賠流程

1、醫院確診

被保險人感到身體狀況有重大疾病的徵兆時, 首先要到保險公司指定醫院就醫, 確診被保險人是否患有合同約定的重大疾病。

2、及時報案

被保險人被確診為重大疾病並確認在合同所保障的範圍之內, 馬上向保險公司報案。 但由於不同的情況理賠時效不盡相同, 一定要根據保險合同規定的時間進行及時報案, 避免自己的利益遭到損失。

3、備齊理賠材料

被保者根據保險公司要求, 準備理賠材料:

保險合同、理賠申請書、被保險人身份證、診斷證明書、門診病歷、在多個醫院就診需同時提供多個醫院的診斷證明等。

4、獲得理賠金

在理賠材料齊全的情況下, 保險公司會進行審核, 也許會要求客戶配合公司進行調研, 並提供附加材料和證據。 如果審核通過的話, 客戶會在30天左右得到理賠。

三、重疾險怎麼避開那些“坑”

1、投保時如實告知

依據《保險法》第16條規定, 投保人故意不履行如實告知義務的, 保險人對於合同解除前發生的保險事故, 不承擔賠償或者給付保險金的責任, 並不退還保險費。

2、仔細閱讀合同條款

投保人一味關注保障內容和保費支出, 可能會忽視對條款的瞭解,

其實, 保險條款才是重中之重!在投保時, 認真閱讀條款, 一定要讓自己心中有數:弄清楚哪些是該賠的, 哪些是不賠的。 如果出現的情況在免責條款裡, 是不會拿到理賠的。

3、不要輕信一面之詞

相信許多人在買保險時都是在眾多銷售人員的多次拜訪下, 直接簽訂了保險合同, 甚至還有讓投保人隱瞞疾病, 稱兩年以後就一定賠付的銷售人員。 保險不是騙人的, 因為條條框框都寫得十分清楚。 但也不排除部分銷售人員對保險不瞭解的投保人隱瞞條款。 所以, 萬萬不可聽信銷售人員的一面之詞, 看清合同才是關鍵。

4、明確重疾險並不是想買就能買

相關規定顯示, 以下人群購買重大疾病保險將受到限制:已患重疾、超年齡、身體指標超標、等群體買不了。

另外, 癲癇、智力發育不全、嚴重糖尿病、大三陽、高血壓 II級、腦中風、家族病史有遺傳或有可能遺傳的疾病等都會受限制;從事第五類職業及以上職業者、正在服刑者。 這些是會被保險公司拒保的。 以上人群隱瞞個人資訊購買了保險後, 在出現問題後也是無法得到賠付的。

四、重疾險怎麼選

除了規定的25種疾病外, 各家保險公司的疾病保障範圍都有一定的區別, 很多產品的疾病數量很大, 但卻未包含高發疾病, 選擇保險產品不能僅從疾病數量出發, 需要關注是否涵蓋高發重疾、輕症, 以下是五款熱銷重疾險高發疾病對比:

>>>>從表格我們可以看出:

1、價格貴不代表保障好

比如第三款就沒有包含不典型急性心肌梗塞、冠狀動脈介入術、輕度腦中風等高發病種,而同樣保額更便宜的消費型重疾險第五款基本上都包含的。

2、病種數量多,不代表保障全

僅從心腦血管疾病的角度來看,第一款的輕症病種就比第二款更實用。

3、有的產品輕症定義更寬鬆

例如第四款的輕度腦中風賠付條件比其他公司寬鬆,甚至對於沒有留下後遺症的輕度腦中風都可以理賠。

總結:

選擇重疾險,不要覺得價格高、疾病數量多的保障就好,必須瞭解產品是否保障高發疾病,疾病觀察期、賠付限制等。不要輕易覺得重疾險確診了就可以拿到賠償。如果大家實在不知道如何選擇,建議大家首先考慮包含發病率高的【輕度腦中風】和【不典型心肌梗塞】的重疾險。

>>>>從表格我們可以看出:

1、價格貴不代表保障好

比如第三款就沒有包含不典型急性心肌梗塞、冠狀動脈介入術、輕度腦中風等高發病種,而同樣保額更便宜的消費型重疾險第五款基本上都包含的。

2、病種數量多,不代表保障全

僅從心腦血管疾病的角度來看,第一款的輕症病種就比第二款更實用。

3、有的產品輕症定義更寬鬆

例如第四款的輕度腦中風賠付條件比其他公司寬鬆,甚至對於沒有留下後遺症的輕度腦中風都可以理賠。

總結:

選擇重疾險,不要覺得價格高、疾病數量多的保障就好,必須瞭解產品是否保障高發疾病,疾病觀察期、賠付限制等。不要輕易覺得重疾險確診了就可以拿到賠償。如果大家實在不知道如何選擇,建議大家首先考慮包含發病率高的【輕度腦中風】和【不典型心肌梗塞】的重疾險。

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